8 (499) 322-31-30, 8 (910) 422-33-99
Москва, г. Щербинка, ул. Чехова, д. 2
Работаем с 9:00 до 21:00, без выходных и перерывов
Забор анализов с 7:00 утра

Доверенность на право предоставлять интересы несовершеннолетних

 


ДОВЕРЕННОСТЬ

на право представлять интересы несовершеннолетнего ребенка

в медицинском учреждении

"___"_______20___г.

г.Москва, г.Щербинка, ул Чехова 2

Семейный Медицинский центр «Новый Лекарь»



Я, ________________________,

(фио, дата рождения, паспорт)

являясь матерью (отцом), усыновителем, опекуном, попечителем несовершеннолетнего ребенка (детей)

____________ 

(фио, дата рождения, свидетельство о рождении, паспорт)

 

на основании ФЗ №323 от 21.11.2011 г.; ст. 163, 185, 186 ГК РФ

поручаю___________________________________________________________ 

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения, паспорт)

 

представлять интересы моего ребенка в Медцентре «Новый Лекарь» по всем вопросам, связанным с состоянием его здоровья.

Для выполнения функций я доверяю вышеуказанным лицам:

  1. подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг;

  2. получать информацию о здоровье ребенка (детей) как в устной форме (консультации), так и в виде выписок из медицинской документации;

  3. подписывать добровольные информированные согласия на медицинские манипуляции (вмешательства), а также отказы от медицинских манипуляций (вмешательств);

  4. принимать все решения относительно здоровья ребенка (детей);

  5. оплачивать лечение из собственных средств или средств законного представителя.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность действительна по «___»_________20__ г.

 

Законный представитель: ____________________________________________

подпись с расшифровкой

Доверенное лицо: ___________________________________________________

подпись с расшифровкой


(скачать)

 

 

Политика обработки и защиты персональных данных в ООО «Новый Лекарь» (перейти)

 

Пользовательское соглашение (перейти)

 

Правила приема посетителей в медицинском центре Новый Лекарь (перейти)